工伤申请书。
在这里，小编为大家准备了一篇关于“工伤未申请书”的文章，以供参考。随着职场办公方式的不断变化，我们离不开使用申请书，因为申请书是个人向单位、学校等集体提供的一种重要文件。希望大家能够关注以下资源，并从中获得所需信息。
工伤未申请书【篇1】
甲方，_______________
委托代表人，_______________
乙方，_______________,男,汉族,年龄岁,身份证号码，_______________
因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议，
第一条本协议是根据国务院工伤保险条例、广东省工伤保险条例、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条乙方系甲方工地雇员,在__年__月__日在工地受伤,经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用______元。
第三条双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。
甲方，_______________
乙方，______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工伤未申请书【篇2】
工伤致残公司不可以单方辞退员工，根据规定，劳动者有下列情形之一的，用人单位不得解除劳动合同：
(一)从事接触职业病危害作业的劳动者未进行离岗前职业健康检查，或者疑似职业病病人在诊断或者医学观察期间的;
(二)在本单位患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的;
(三)患病或者非因工负伤，在规定的医疗期内的;
(四)女职工在孕期、产期、哺乳期的;
(五)在本单位连续工作满十五年，且距法定退休年龄不足五年的;
(六)法律、行政法规规定的其他情形。
工伤伤残鉴定并不是工伤事故中必不可少的程序，如果伤情稳定以后，事故没有给员工造成任何影响，就没必要做工伤伤残鉴定。同时员工也要注意，申请做工伤鉴定之前必须先做工伤认定，如果不属于工伤事故是不能申请工伤伤残鉴定的。
工伤未申请书【篇3】
尊敬的领导：
申请人：xx性别：男出生年月：xx年12月20日工作单位：xxxxxxxxxxx有限责任公司
工作岗位：岩工联系电话：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的.规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xxx
工伤未申请书【篇4】
被申诉人，_____________________有限公司，
法定代表人，_________________
就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求，
请求事项，
请求准许申请人撤诉。
事实和理由，
申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____________年______月_______日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号，_________________(________)____________号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。
此致
_____________人民法院
被申诉人，__________________
时间，_______________________
工伤未申请书【篇5】
工伤争议_____申请书
工伤劳动争议_____申请书
案由，工伤待遇争议
申请人，_________。
性别，男。
年龄:26。
工作单位，_________药业集团公司。
用工性质，聘任制。
住址，北京市_________区_________路。
电话，?_________。
邮编:100000
被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人，:_________。
性别，男。
年龄，26。
职务，总经理。
地址，北京市XX。
电话，_________?_________。
邮编，100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:
申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
工伤_____条例第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。
申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据_________市工资支付规定的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据工伤_____条例第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
按照工伤_____条例第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据_________市实施?办法第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的.工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.
申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).工伤_____条例第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."工伤_____条例第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.
申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!WWw.YjS21.Com
此致
北京市tt区劳动争议_____委员会
申请人(签名):
200_________年3月23日
附件:
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份.
4、医疗证实材料及相关医药_________.
5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条
6、单位实发的伤残补助金财务凭证
7、交通费_________
8、工伤认定书一份
9、工伤伤残鉴定书复印件
10、邻居肖某的证言
说明:
1、劳动争议_____申诉申请书所依据的法律法规主要有，中华人民共和国劳动法、劳动部关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见、中华人民共和国劳动争议调解_____法、违反和解除劳动合同的经济补偿办法、中华人民共和国_____、工伤_____条例、劳动_____委员会组织规则以及各省市贯彻劳动法、工伤_____条例、_____等的意见。
2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会_____、福利、培训以及_____发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。
3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者_____活动.同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请_____.
4、当事人向劳动争议_____委员会提起_____,必须在法律规定的期限内提出。
即，申请劳动_____，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动_____部门申请。
5、当事人必须向有管辖权的_____委员会提起申请。
根据劳动争议处理条例的规定,县、市、市辖区_____区_____委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。
因此，当事人应当向劳动争议发生地的_____委员会提交申请书。
假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个_____委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的_____委员会处理。
6、争议当事人向_____委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份,正本提交给劳动争议_____委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议_____委员会送达被申请人。
工伤未申请书【篇6】
依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由，______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为，_____________。
工伤未申请书【篇7】
申请人，_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
被申请人，_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
请求事项，
请求人民法院对被申请人的下列财产进行诉讼保全，
1、___________________。
2、___________________。
本申请人提供如下担保，
1、___________________。
2、___________________。
特此申请。
此致
_____________人民法院
申请人，______________(签字或者盖章)
_______________年__________月_____日
工伤未申请书【篇8】
投诉人姓名，________________,性别，________,年龄，________,工作单位，________________,工作单位住址，________________,家庭住址，________________,联系电话，________________.
被投诉单位名称，________________,法人代表(负责人)姓名，________________,性别，________,年龄，________,单位地址，________________,电话号码，_________________.
事实与理由，
包括，
工作地点;
工作内容;
是否订立劳动合同;
劳动合同期限(自何时至何时);
劳动合同约定事项(如工资如何支付等);
用人单位与劳动者对违法事实是否存在争议;
劳动者工作中是否存在违反劳动保障法律法规及用人单位规章制度的行为，是否给用人单位造成经济损失;
劳动者何时发现用人单位在何方面侵害自己的合法权益。
为维护合法权益，特请劳动监察部门协助，纠正用人单位违法行为。
投诉请求(要求用人单位履行何法定义务)，
1、
2、
3、
以上所述情况属实，如有编造，愿承担法律责任。
投诉人姓名，________________
________年________月________日
投诉证据，
1、举报人身份证复印件
2、劳动合同(劳动协议)复印件
3、证明人身份证复印件及证言材料
4、其他证据材料及来源
工伤未申请书【篇9】
工伤伤者申请书
近年来，工伤事件屡见不鲜，许多劳动者在工作中遭受了不同程度的伤害。作为一名伤者，我深深感受到了工伤给我的身心带来的巨大打击和困扰。为了维护自己的权益，我决定向有关部门提交一份《工伤伤者申请书》。以下是我对申请书的详细、具体和生动的描述。
首先，我要详细陈述工伤事故的经过，包括发生事故的时间、地点和具体情况。例如，我们工厂主要从事制造业，我作为一名普通的装配工人，每天都要通过重型机械进行装配工作。就在两个月前的一个晚上，我在机器旁进行工作时不慎被机器的活动部件钩住了手指，造成严重损伤。我感到剧痛难忍，当场晕倒在地。
其次，我需要具体描述伤情的状况和医疗情况。在工伤发生后，我被立即送往公司附近的医院接受抢救治疗。医生检查后发现我的手指被剧烈碰撞后骨折，伴有器官受损，需要进行手术治疗。经过一系列的检查和治疗，我恢复了一些功能，但手指的灵活度和力量明显下降，这已经严重影响到了我的工作和日常生活。
接下来，我会生动地描绘工伤给我带来的身心痛苦和困扰。在我受伤后，我不得不休息数周，无法工作和正常生活。我感到疼痛、焦虑和失落，对未来充满了担忧。作为家庭的主要经济来源，我无法承受丧失收入的压力，家庭的支出转嫁到了我的妻子身上。我还经历了一系列复杂的心理问题，包括情绪低落、自卑以及对未来的失望。这些都使我生活在无尽的痛苦中。
最后，我将详细阐述我对于赔偿和补偿的要求。我希望通过此次工伤申请书获得的赔偿能够覆盖我在事故中遭受的经济损失，包括医疗费用、手术费用、康复费用以及由于伤势严重导致的收入损失。此外，我也希望得到相应的安抚金，以弥补我在身心上所受到的痛苦和困扰。
综上所述，这份《工伤伤者申请书》是我向有关部门申请工伤赔偿的重要文件。通过详细、具体和生动的描述，我希望能够使有关部门充分了解我的遭遇和困境，以便能够得到合理的赔偿和补偿。我相信，公平正义的力量能够守护每个劳动者的权益，让我们能够在工作中安全、健康地生活。
工伤未申请书【篇10】
工伤_____申请书优选范文
范文一，
申诉人，_________，男，汉族，______________年_________月_________日出生?身份证号，_________?住住址，_________?通讯方式，_________
代理人;_________，_________律师事务所律师?电话，_________
被诉人，四川XX公司(劳务派遣单位)
法定代表人，_________?职务，总经理?住所地，_________?通讯方式，_________
被诉人，四川_________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人，_________?职务，总经?住所地，_________?电话，_________
申请事项?，
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人_________年2月致_________年11月的加班工资24000元
事实与理由，
_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[_________]2457号)评定为工伤伤残9级。_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任，
1、依据工伤_____条例第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于贯彻工伤_____条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含，一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据中华人民共和国_____第八十二条的规定和中华人民共和国_____实施条例第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据中华人民共和国_____第三十八条、第四十六条和第四十七条的`规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。
此?致
_____市劳动_____委员会
申诉人，_________
_________年_________月_________日
附，1、劳动争议_____申请书副本2份
2、证据清单一份、
范文二:
申请人，_________，男，_____2年8月12日生，汉族。
工作单位，山西省和顺县某公司。用工性质，聘任制。
住址，山西省洪洞县XX_________村.
被申请人，山西省和顺县某公司
地址，山西省和顺县
劳动_____请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下，1、一次性医疗补助金3000元_________18月;2、一次性就业补助金3000元_________9月;3、一次性伤残补助金3000元_________8月。
事实与理由:
20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
和顺县劳动_____委员会
申请人，_________
时间，20_________年_________月_________日
工伤未申请书【篇11】
工伤认定申请表
申请人，受伤害职工，申请人与受伤害职工关系，填表日期，年 月 日
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项，
申请人签字，
年月日
用人单位意见，
经办人签字
（公章）
年月日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字，
年月日
负责人签字，
（公章）
年月日
备注，
工伤未申请书【篇12】
被申请人：xx 电话：xxxx×××
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6，7，8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致
没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
申请人：XX
工伤未申请书【篇13】
申请人，______________。性别，_________________男。年龄，_________________。工作单位，______________药业集团公司。用工性质，____________聘任制。住址，_____________________________________。电话，______________。邮编，_________________
被申请人，_________________药业集团公司。法定代表人，_________________，___________。性别，________。年龄，_____________。职务，总经理。地址，_________________。电话，________________。邮编，_________________
劳动仲裁请求事项，_________________
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费_______元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(_________元)及其25%的补偿金共_______元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金_____元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费______元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用
此致
___________劳动仲裁委员会
申请人，________________
___________年_______月_____日
工伤未申请书【篇14】
申请人，_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.被申请人，_____________公司.法定代表人，______________委托代理人，_________________
请求事项，
依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由，
公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为，_____________。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致________________劳动和社会保障局
申请人，______________
_____年__________月__________日
工伤赔偿申请书范文，
申请人，_________________性别，______________年龄，_________________岁身份证号，_________________住址，________________电话，_________________
被申请人，_________________公司
事实与理由
申请人_________________系_________________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为，右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用，
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人，_________________
_________________年_________________月_________________日
工伤未申请书【篇15】
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年 月 日
职工姓名
性别
出生日期 年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地??
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地??
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页)申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字(公章)年 月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
(公章)年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤未申请书【篇16】
工伤自费申请书
工作场所的安全不能完全由单位保障，而职工在工作中遭受的意外事故也很难完全避免，这时就需要工伤保险来对职场意外造成的损失进行补偿，但是，有时候工伤保险并不能涵盖职场意外损失的全部，而对于一些额外的费用，职工需要通过自费来申请。
一份工伤自费申请书就是职工向社保部门申请让他们承担转诊、治疗、住院等费用的书面材料，而这篇文章就将介绍如何编写一份工伤自费申请书。
首先，需要明确一点的是，申请人在填写申请书之前必须对自身的工伤情况已经有了明确的了解，如何了解呢？有三个途径：
1、职工自行到上班地点的人事部门、劳动保障部门等询问工伤保险受理流程，特别是要弄清基本的工伤保险的保障范围；
2、职工可以向上级的医疗机构寻求帮助，以明确工伤情况和可能产生的所需费用，以及社保部门的相关要求；
3、最重要的一点是……如果发生工伤，要第一时间通知工作单位并前往当地医院进行治疗。
以上都是关于个人的了解问题，那么我们下面将介绍撰写工伤自费申请书的具体要求：
1、申请人须完整、简明、清楚地填写相关信息，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、工作单位名称等。
2、在文中要具体描述案情，包含受伤经过和所需费用的详细说明。
3、需要结合伤情及治疗消耗进行费用分析，能写出简要的诊断说明。
4、在文中必须说明自己的工伤保险是否已经赔付完毕，如果没有赔付完毕，需要说明为什么需要自费申请。
5、申请人要以正式语言表达自己的意愿和诉求，明确希望社保部门承担的费用范围。
6、申请人要认真负责地签名，并填写日期和联系方式，以便社保部门进行通知、回复和联系。
撰写工伤自费申请书并不是一件简单的事情，因为很多人并不了解整个过程，如果不能明确描述自己需要何种支持或者费用，社保部门也难以给出有效帮助。但是工伤自费申请书递交后还是仅仅是第一步，向社保部门说明申请人的需求，更重要的还是后续的跟进和维护。
工伤自费费用会比较昂贵，申请人也需要注意花费的问题。如果职场意外产生了损伤，申请人要尽快到医院做进一步检查，确保伤势医治的明确，选择更加合理的治疗方案。同时，在自费申请中，申请人需要在申请书中说明工伤保险是否已到账，是否可以先申请工伤保险赔付再进行自费申请？
总之，在这里呼吁大家，一定要保证职场的安全，减少工伤事故的发生，同时也要提升自己的安全意识和常识方面的素养，找准自身和身边的人的保障方式。
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